Anatomía y Patología Nasal

Anatomia Nasal

La pirámide nasal o nariz es una compleja estructura anatómica situada en el centro de la cara. El conjunto de todos sus tejidos es nombrado como pirámide nasal. Esta conformada por dos paredes laterales que se proyectan desde la cara y que se unen anteriormente en el dorso de la nariz. Se extiende hacia el centro de la cabeza por medio de las fosas nasales y tiene expansiones en forma de cavidades aéreas (senos paranasales).

Hacia cefálico (superior) el dorso se continua con la raíz de la nariz y la frente, mientras que hacia caudal (inferior) termina en el ápice. Las paredes laterales de la nariz están formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar superior, y por cartílago y tejido fibroadiposo en su porción inferior en donde, se encuentran dos orificios o narinas, separados en la línea media por cartílago septal.

La parte ósea que forma la parte superior de la nariz puede ser fracturada en forma directa (fractura de los huesos propios) o a través de injurias en la parte central de la cara.

La parte cartilaginosa que se ubica en posición inferior es de menor riesgo frente a traumas cerrados por su estructura elástica, pero está en riesgo frente a laceraciones y heridas a bala.

La posición, forma y propiedades del hueso y cartílago de la nariz determinan considerablemente la forma y armonía de la cara y de la función de la cavidad nasal.

En las paredes laterales endo nasales, tenemos tres estructuras mucosas prominentes o cornetes superior, medio e inferior.

Esta complicada anatomía nasal y de sus senos favorece las funciones que realizan: olfacción, filtrado, calentar y humedecer el aire antes de pasar a los pulmones y actuar como caja de resonancia de la voz.

La irrigación de la nariz externa esta dada por:

• Arteria facial y ramas
• Arteria nasal dorsal que se origina de la arteria oftálmica

Es clínicamente importante el conocer la vena angular, ya que se puede producir una tromboflebitis secundaria a un furúnculos del labio superior o de la nariz, pudiendo expandirse a través de la vena oftálmica al seno cavernoso provocando una trombosis de este.

Su inervación sensorial es de la I y II rama del trigémino y la inervación motora de los músculos por el nervio facial.

Cavidad Nasal

El interior de la nariz puede ser dividida por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden desde las narinas anteriormente, hasta las coanas posteriormente, continuándose desde allí con la nasofaringe. Usualmente ambas cavidades son de diferente tamaño.

Cada lado a su vez puede ser dividido en el vestíbulo nasal y la cavidad nasal propiamente tal. El vestíbulo nasal es la porción mas anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente por la porción mas anterior del septum. El vestíbulo esta recubierto por epidermis que contiene pelos (vibrisas) y glándulas sebáceas. Este ultimo es el único sitio posible de origen de los furúnculos nasales. La pared medial del vestíbulo nasal encierra el soporte de la estructura de la parte anterior del septum cartilaginoso y tejido conectivo del septum, llamada columela. El techo del vestíbulo esta formado por cartílago alar, ya que su crura medial se extiende en la columela y su parte lateral da soporte a la pared externa del vestíbulo. Así los cartílagos alares determinan la forma de la punta nasal y el grado de apertura de ella. Es por esto que esta área es un parte importante en la rinoplastia.

La cavidad nasal propiamente tal posee paredes laterales, mediales, techo y piso. La pared medial, formada por el septum, es vertical, mientras que la pared lateral se inclina hacia medial superiormente. De este modo, el piso de la cavidad nasal es mas ancho que el techo. El techo posee las porciones frontonasal anterior, central (formada por la placa cribiforme del hueso etmoides) y esfenoidal posterior. Las células nerviosas del epitelio olfatorio se encuentran en la mucosa del techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porción mas superior del septum. Desde allí las fibras nerviosas pasan a través de la placa cribiforme al bulbo olfatorio. El resto de la mucosa constituye la porción respiratoria de la mucosa nasal. Esta se adhiere firmemente al periostio y pericondrio subyacente, y posee una rica irrigación y anastomosis arterio-venosas, especialmente en el cornete inferior, lo que permite un rápido entibiamiento y humidificación del aire inspirado (ya que el aire inspirado viaja mayoritariamente por el meato inferior).

El piso de la cavidad nasal esta formado, desde anterior a posterior, por el proceso palatino del hueso maxilar, la porción horizontal del hueso palatino y el paladar blando. La pared medial esta constituida por el septum o tabique nasal, cuya porción anterior es cartilaginosa y la posterior es ósea. El septum puede presentar desviaciones o también espolones.

La pared lateral de la cavidad nasal presenta tres proyecciones óseas o cornetes: superior, medio e inferior. Los cornetes superior y medio son parte del hueso etmoidal, mientras que el cornete inferior es un hueso independiente. Los cornetes se curvan hacia inferior y lateral determinando tres túneles en sentido antero-posterior, denominados meatos superior, medio e inferior. El meato superior es el mas pequeño, mientras que el inferior es el mayor. En la porción mas anterior del meato inferior se encuentra la llegada del conducto nasolacrimal. En la pared lateral del meato medio se pueden apreciar varias estructuras:

• La bula etmoidal, que es una proyección redondeada que corresponde a las celdillas etmoidales medias
• Hiato semilunar, surco ubicado por debajo de la bula etmoidal
• Apófisis unciforme, parte del hueso etmoidal en relación infero-medial al hiato semilunar

Diferentes senos paranasales drenan al meato medio. El seno maxilar, a través del infundíbulo, drena al hiato semilunar. El seno frontal drena a la porción mas anterior del hiato semilunar. Las celdillas etmoidales anteriores drenan cerca de la bula etmoidal al meato medio, mientras que las celdillas etmoidales medias drenan a través de la bula etmoidal o posterior a ella.

El meato superior es pequeño, y a el drenan las celdillas etmoidales posteriores. En situación postero-superior al cornete superior se encuentra receso esfeno-etmoidal, sitio de drenaje del seno esfenoidal.

Fisiología:

Por la nariz pasan unos 7 litros por minuto de aire, no solo porta oxígeno, sino también partículas olorosas e inmunitarias. Las partículas odoríferas, se depositan en el epitelio olfativo en la porción superior del techo nasal, y se transmiten por el nervio olfativo a los núcleos olfatorios del lóbulo frontal.

Las fosas nasales calientan y humedecen el aire que respiramos. Filtran las partículas mediante las vibrisas nasales y mediante el moco. El aire que entra a temperatura ambiente, pasa a la rinofaringe a 37ºC. Las fosas no trabajan a la vez, cada cierto tiempo, unas dos horas, una predomina sobre la otra. Eso se interpreta subjetivamente, como que uno respira mejor por una fosa que por otra.

Para que el aire llegue fácilmente a los pulmones, hace falta que exista una cierta resistencia pasiva en las fosas con lo que es necesario aplicar una cierta presión negativa en la inspiración.

Las fosas también sirven como cavidad resonante de la voz, de esa manera, cuando están ocupadas por moco o por masas ( pólipos, etc. )la voz suena de forma diferente.

Exploración nasal:

Anamnesis: preguntamos por los siguientes síntomas,

• Insuficiencia respiratoria nasal,(uni o bilateral) y si es continua o alterna.
• Secreción o hemorragia nasal (sangre, moco blanco o purulento)
• Asimetría o lateralidad de la pirámide nasal, palpación de la pirámide, para ver si existe crepitación, movilidad de fragmentos óseos o inflamación.
• Para ver el interior nasal, es necesario dirigir una luz a la entrada de la narina, y con la otra mano elevar la punta nasal, así se observa el tabique nasal en su porción anterior, el cornete inferior y el tercio inferior de la coana.
• Para una evaluación exhaustiva se utiliza el rinoscopio o endoscopio nasal, y con vasoconstricción, se ven los meatos y los cornetes. y la parte posterior de la fosa nasal.
• Para ver la permeabilidad nasal podemos utilizar una prueba muy sencilla: colocar una superficie espejada bajo las narinas y pedimos al paciente que eche suavemente el aire por la nariz, este deja un cerco de vaho sobre el espejo frío que indica la capacidad funcional.
• TAC: es la prueba de imagen que permite ver el hueso y los senos , y las ocupaciones de cavidades. No diferencia bien entre inflamación y tejido tumoral. Para ello es mejor la RMN. La placa rx simple queda relegada para ver la ocupación de senos o hipertrofia de mucosa (mento naso placa)

Patología nasal mas frecuente

Desviación del tabique nasal: Es la patología mas frecuente. suele tener un antecedente traumático aunque no necesariamente.(desviaciones por crecimiento, por paso en el canal de parto etc…) Su síntoma principal es la insuficiencia respiratoria, el enfermo esta incomodo y llega a obsesionarse. El único tratamiento es el quirúrgico.

Epistaxis (Hemorragias nasales) son frecuentes en urgencias. el 90% son leves y originadas en la porción anterior de la nariz. El tratamiento es el taponaje nasal (anterior o posterior o combinado) los balones de silicona suelen producir necrosis del tabique. Este taponamiento quedará dos o tres días.

Patologías estéticas mas frecuentes: giba o rinomegalia de fácil corrección quirúrgica, laterorrinia, punta ancha, caída, rinofima. nariz corta o larga... todas estas afecciones de tipo estético se tratan con procedimientos de muy buen resultado prácticamente indoloros.<>

Algunos consejos sobre la nariz

El uso de corticoides endonales para tratar los pólipos y sinusitis, carecen de efectos sistémicos, por lo que pueden usarse por periodos amplios.

Se debe evitar hurgarse en la nariz, produce una zona ulcerada y de fácil sangrado. En personas continuamente expuestas a ambientes secos, y polvorientos se recomienda la aplicación diaria de vaselina en ambas fosas nasales para mantener hidratada la zona y libre de polvo.

En pacientes con HTA, coagulopatias o que estén tomando Sintrom, se les recomienda que mantengan una humedad constante en las fosas hasales y que eviten estornudos violentos, ya que suponen un aumento brusco de presión endonasal que puede provocar sangrados o hemorragias.

En caso de hemorragia. la primera medida es presionar ambos lados de la nariz contra el tabique nasal. Si no cede, se debe introducir un trozo de torunda de algodón del tamaño y forma de un cigarrillo empapado en agua oxigenada y mantenerlo durante unas dos horas. Si no cede, acudir a un centro de urgencias.

Referencias bibliografícas

• 1 Otorrinolaringología manual ilustrado. Prof. Dr. Walter Becker. ehem. Direktor der Universitattsklinik und Poliklinik fur Hals-, Nasen- und Ohrenkranke. Stationsweg 19. D-5300 Bonn 1. Prof. Dr. Hans Heinz Naumann. emerit. Direktor der Universitattsklinik und Poliklinik fur Hals-, Nasen- und Ohrenkranke. Klinikum Großhadern. Steinkirchner Str. 12. D-8032 Grafelfing. Prof. Dr. Carl Rudolf Plaltz. Vorsteher der Universitattsklinik und Poliklinik fur Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten. Kantonsspital. CH-4031 Basilea. Prof. Dr. Claus Herberhold. Direktor der Universita ttsklinik und Poliklinik fur Hals-, Nasen- und Ohrenkranke. Sigmund-Freud-Str. 25. D-5300 Bonn. Prof. Dr. Ernst Kastenbauer. Direktor der Universitattsklinik und Poliklinik fur Hals-, Nasen- und Ohrenkranke. Klinikum Großhadern. Marchioninistr. 15. D-8000 Munich 70. Ediciones doyma, S. A. Barcelona. 2.a Edición 1992.
• 2 Tratado de otorrinolaringología. Dr. David D. DeWeese. Profesor Emerito y Ex-Jefe del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. University of Oregon, Medical School Portland, Oregon. Dr. William H. Saunders. Profesor y Jefe, Departamento de Otorrinolaringología, The Ohio State University, Medical School Columbus, Ohio. Nueva editorial interamericana, S. A. de C. V. México. 6.a Edición 1986.
• 3 A. Martín Dice, Patología quirúrgica 2009
• 4 Diccionario médico. Dr. Luigi Segatore. Editorial teide, S. A. Barcelona. 2.a Edición 1963.
• 5 Elementos de anatomía y fisiología humanas. Charlote M. Dienhart. Profesora de Anatomía del Departamento de Higiene de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia. Librería «El Ateneo» editorial. Buenos Aires. Edición 1969.